Leczenie kobiet w ciąży

lek. stom. Agnieszka Adamska

Rozmowa z Agnieszką Adamską, lekarz stomatolog w Gabinetach Stomatologicznych Uśmiech Zdrowia w Warszawie, specjalizującą się w stomatologii estetycznej, chirurgii stomatologicznej oraz implantologii.

Jakie mity i nieprawdziwe informacje krążą na temat problemów z zębami kobiet w ciąży?
To zaskakujące, ale mitów i zabobonów dotyczących chorób zębów i błony śluzowej u kobiet w ciąży jest bardzo wiele. Często tak wiele, jak wielu jest „dobrych doradców”, którzy zawsze służą „sprawdzoną informacją”. W trakcie przeszukiwania stron internetowych natknęłam się na takie o to „sprawdzone informacje”: „W trakcie ciąży zęby psują się bardziej niż w pozostałym okresie życia kobiety”... „Jedna ciąża, jeden ząb” lub analogicznie „Jedno dziecko więcej, jeden ząb mniej” … „Dziecko „wysysa” wapń z zębów matki”. To wszystko mity. Myślę, że zamiast tracić czas na czytanie takich opinii, warto wybrać się do stomatologa i zwyczajnie z nim porozmawiać. Jeżeli przyszła mama traci ząb lub zęby w trakcie ciąży, to jest to raczej wynik jej wcześniejszych zaniedbań niż samej ciąży.

Nieprawdą jest więc informacja, że rozwijające się dziecko zabiera mamie cenne minerały, a to osłabia jej zęby?
Wapń wbudowany w zęby nie wraca do krwi. Nie istnieje mechanizm, który pozwalałby pobrać ten pierwiastek z zębów. Mineralizacja, czyli uwapnienie zębów, rozpoczyna się u dziecka już w brzuchu matki, kiedy to zęby dojrzewają, a kończy się przed ich wyrzynaniem. Dla wapnia nie ma już powrotu. Jest „w zębie” i tak już zostanie. Wapń może być natomiast wypłukiwany z zębów pod wpływem kwasów. Albo tych wytwarzanych przez bakterie próchnicotwórcze, albo tych przyjmowanych z napojami lub pokarmami.
Sama ciąża nie osłabia tkanek zęba. Do demineralizacji szkliwa dochodzi jednak w wyniku kontaktu z kwasami. Przestrojenie hormonalne powoduje u części ciężarnych skłonność do porannych wymiotów. Kwas żołądkowy może mieć wpływ na obniżenie pH w jamie ustnej i odwapnienie twardych tkanek zęba. Odwapnione szkliwo to pierwszy etap w powstawaniu zmian próchnicowych. Często popełnianym przez kobiety błędem jest szczotkowanie zębów zaraz po wymiotowaniu. Zalecałabym najpierw płukanie zębów wodą lub wodnym roztworem sody oczyszczonej w celu przywrócenia prawidłowego pH w jamie ustnej.
Dodatkowo, zmiany hormonalne zachodzące w organizmie kobiety wpływają na zmianę nawyków żywieniowych. Często dochodzi do napadów wilczego apetytu i spożywania dużej ilości cukrów. To również przyspiesza rozwój próchnicy. Bardzo ważne jest systematyczne dbanie o zęby oraz właściwa higiena jamy ustnej w ciąży. Nawet, kiedy pojawią się odwapnienia, usuwanie płytki bakteryjnej podczas codziennych zabiegów higienicznych zapobiegnie dalszemu jej rozwojowi.

Jak ciąża wpływa na dziąsła?
W ciąży znacznie podnosi się ryzyko wystąpienia chorób dziąseł z powodu nagromadzenia płytki bakteryjnej i drażnienia przez nią dziąseł. Wpływ na to mają zmiany w wydzielaniu estrogenów i progesteronu w trakcie ciąży. W dziąśle wykryto specyficzne receptory dla estrogenów, które wpływają na budowę komórek dziąsła. Progesteron wpływa na przepuszczalność naczyń. Dodatkowo w ciąży modyfikacjom ulega układ immunologiczny kobiety, stąd zmiana odpowiedzi na zapalenie. Te wszystkie czynniki razem powodują nasilenie odpowiedzi zapalnej dziąsła na płytkę bakteryjną. Objawami tego stanu mogą być pogłębione kieszonki dziąsłowe i częściej występujące krwawienie z dziąseł. Może dochodzić do zwiększonej ruchomości zębów. Zapalenie rozwija się najczęściej w II lub III trymestrze. Najczęściej objawy ustępują po porodzie.
Innym objawem zmian zachodzących w dziąsłach podczas ciąży jest powstanie ziarniniaka tzw. guza ciążowego. Nie jest on typowym guzem. To forma bardzo nasilonej odpowiedzi dziąsła na czynniku drażniące. Wyglądem przypomina grzybowate wygórowanie. Częściej powstaje w szczęce. Może pojawić się już w I trymestrze ciąży. Tak jak stany zapalne dziąseł, najczęściej znika po porodzie.

Czy infekcje w jamie ustnej przyszłej mamy mają wpływ na płód?
Jest wiele badań potwierdzających tezę, że zapalenie dziąseł w trakcie ciąży jest przyczyną niskiej wagi urodzeniowej noworodków i przedwczesnego porodu. Generalnie potencjalne ogniska infekcji nie są dla naszego organizmu zdrowe, nawet jeśli nie jesteśmy w ciąży.
Nasz ogólny stan zdrowia wpływa na stan jamy ustnej. Wiele chorób ogólnych manifestuje się w jamie ustnej. Działa to też w drugą stronę. Bakteryjne infekcje pochodzące z jamy ustnej mogą wpływać na nasze zdrowie ogólne. Wiele badań wykazało, że infekcja przyzębia jest czynnikiem ryzyka dla chorób układowych, takich jak choroba sercowo-naczyniowa, bakteryjne zapalenie płuc, cukrzyca czy przedwczesne porody dzieci o niskiej masie urodzeniowej.
Podczas ciąży, hormony matki i lokalnie działające cytokiny wewnątrzowodniowe odgrywają kluczową rolę w regulowaniu skurczów macicy i początku porodu. Nieprawidłowa produkcja tych mediatorów i cytokin w warunkach infekcji, powoduje przedwczesny poród i niską masę urodzeniową.
Zarówno czynniki immunologiczne, jak i zapalne przyczyniają się do powstania zapalenia dziąseł, a następnie przyzębia. W przebiegu obu tych chorób może dochodzić do uwalniania substancji antygenowych. Mają one potencjał wywoływania odpowiedzi zarówno komórkowej, jak i humoralnej, powodując wytwarzanie jednego lub wszystkich głównych endogennych mediatorów zapalenia.
Najważniejsze jest to, że wpływ chorób dziąseł i przyzębia na przebieg ciąży został wielokrotnie zbadany i udowodniony naukowo. Dlatego tak istotne jest, aby przeprowadzić leczenie zębów i przyzębia przed planowaną ciążą. Jeżeli nie jest to możliwe, należy przeprowadzić takie leczenie w ciąży. Powinno się przestrzegać kilku zasad w trakcie ciąży: regularne kontrole w gabinecie stomatologicznym (przynajmniej raz na trymestr) oraz prawidłowa higiena jamy ustnej.

Czy można usuwać zęby w czasie ciąży?
Jeżeli ciąża przebiega prawidłowo, właściwie nie ma przeciwwskazań do usuwania zębów. Najlepszym do tego momentem jest II trymestr ciąży. Ekstrakcje w I i III trymestrze ciąży zalecałabym wyłącznie w stanach nagłych. W I ze względu na zwiększone ryzyko poronień oraz przez wzgląd na trwającą organogenezę, w III ze względu na ryzyko wcześniejszego porodu. Należy pamiętać o tym, że zdecydowanie gorsze dla zdrowia matki i dziecka jest nie podjęcie leczenia w ogóle niż wykonanie takiego zabiegu w ciąży. W razie jakichkolwiek wątpliwości lekarz stomatolog może skierować pacjentkę na konsultacje do ginekologa.

Czy w czasie ciąży można podawać środki znieczulające?
Przez lata kwestia znieczulenia lub jego braku napawała wątpliwościami zarówno pacjentki ciężarne, jak i lekarzy stomatologów. Pacjentki obawiały się, że znieczulenie nie zostanie podane i przez to unikały wizyt w gabinecie. Lekarze w obawie przed działaniami niepożądanymi leków znieczulających podawali jedynie 2% lidokainę bez dodatku adrenaliny. Znieczulenie to było mało efektywne.
Na szczęście czasy się zmieniły. Zmienił się zarówno skład znieczuleń, jak i wiedza na ich temat. Najwięcej zastrzeżeń budził dodatek adrenaliny do preparatów znieczulających. Badania wykazały jednak, że stres, a tym bardziej ból, powodują wzrost jej poziomu do wartości znacznie bardziej zagrażających zdrowiu matki i dziecka niż jej zawartość w preparatach znieczulających. Ponadto, preparaty te przystosowane są do tego, aby działać miejscowo, czyli wyłącznie w miejscu podania.
Najbardziej polecanym u kobiet ciężarnych preparatem do znieczuleń jest 4% artykaina z najmniejszą możliwą zawartością adrenaliny. Prawdą jest, że w związku z jej toksycznością znajduję się w grupie L3/C, co oznacza „prawdopodobnie bezpieczny”. W tej kategorii plasuje się gorzej niż lidokaina w grupie L2/B- „bezpieczniejsze”. Jednak artykaina ma inne właściwości czyniące z niej najlepszy środek do znieczulania ciężarnych. Ma bardzo krótki okres półtrwania (okres rozkładu): 27 minut, co w porównaniu z innymi preparatami (90 minut) daje jej dużą przewagę.
Drugi parametr istotny przy znieczulaniu kobiet w ciąży to procent wiązania z białkami osocza. Im wyższy współczynnik wiązania z białkami osocza, tym bezpieczniejszy lek. Cząsteczki leku, które dostają się do krwiobiegu pacjenta nie są aktywne, jeśli są związane z proteinami osocza. A zatem – im wyższy współczynnik, tym lepiej. Najwyższy wskaźnik wiązania ma artykaina (94%), a pozostałe leki około 78–80%.
Równie ważnym parametrem znieczulenia kobiet w ciąży jest filtracja tzn. procent cząsteczek leku, jaki jest w stanie przedostać się z krwiobiegu matki przez barierę łożyskową do krwi dziecka. Najwyższy stopień filtracji (gdy najmniej cząsteczek jest w stanie przeniknąć do płodu) przy najmniejszym stopniu toksyczności ma artykaina.
W razie jakichkolwiek wątpliwości co do podania znieczulenia lub użytego do znieczulenia leku, lekarz może skierować pacjentkę na konsultacje do lekarza ginekologa.

Jak wygląda kwestia leczenia kanałowego, podczas którego wymagane jest prześwietlenie zęba?
Rzeczywiście leczenie endodontyczne (kanałowe) wymaga często wykonania zdjęć RTG i używania ultradźwięków (co do ich użycia w ciąży istniały pewne wątpliwości). Zawsze należy położyć na szali możliwe korzyści i wady wynikające z niewdrożenia leczenia. W przypadku chorób „kanałów zębowych” mamy do czynienia z bakteriami, których namnożenie może doprowadzić do fazy ostrej zapalenia. Jeżeli leczenie kanałowe można odroczyć do „po porodzie”, to lekarz endodonta na pewno o tym poinformuje i z takiej możliwości skorzysta. Jeżeli jednak jest to stan nagły, wymagający pilnego leczenia lub choćby załagodzenia, to leczenie powinno zostać wdrożone, ponieważ - jak już wspomniałam - gorsze od leczenia jest istnienie stanu zapalnego.
Jeżeli chodzi o badania radiologiczne to nastąpił w tej dziedzinie znaczny postęp technologiczny. Wprowadzenie radiologii cyfrowej pozwoliło znacznie ograniczyć dawkę promieniowania. Według obecnie obowiązujących wytycznych, dawką, która nie powoduje powstania wad wrodzonych jest 50 mSv. Zakładając, że jedno badanie radiologiczne zęba to 1,5 µSv, można byłoby wykonać bezpiecznie 30.000 zdjęć zębowych, a i tak nie doprowadziłoby to do powstania wad u dziecka. Oznacza to również, że mieszkając przez rok w betonowym budynku otrzymamy dawkę 46 razy większą, niż tą emitowaną podczas wykonywania RTG zęba.
Nie oznacza to jednak, że możemy wykonywać badania radiologiczne bez opamiętania. Dotyczy to zarówno kobiet ciężarnych, jak i innych osób. Należy ograniczyć je do niezbędnego minimum i zawsze pamiętać o odzieży ochronnej.
Jeżeli chodzi o ultradźwięki używane często w leczeniu endodontycznym, są one jak najbardziej bezpieczne. Wiele lat uważano, że nie należy ich stosować podczas ciąży ani w celu wykonywania scalingu tzn. usuwania kamienia nazębnego, ani w celu leczenia endodontycznego. Kobiety ciężarne mają z nim jednak kontakt podczas całego przebiegu ciąży pod postacią USG! Ultrasonograf to w dużym uproszczeniu emiter i odbiornik fali ultradźwiękowej. Częstotliwość fali ultradźwiękowej używanej w stomatologii i USG jest taka sama tj. 2-50 MHz. Tyle, że w USG fala jest skierowana dokładnie w płód. Mimo to USG wykonuje się już od początku ciąży, nawet w przypadku ciąż zagrożonych.

Jakich zabiegów ze stomatologii estetycznej nie należy przeprowadzać w czasie ciąży?
Do niektórych zabiegów z zakresu stomatologii estetycznej konieczne jest wykonanie wycisków, co w przypadku silnych mdłości czy wymiotów towarzyszących ciąży może być niemożliwe.
Nie zaleca się również zabiegów wybielania zębów. Ciąża i okres karmienia piersią są jednym z przeciwwskazań do wybielania. Teoretycznie produkty rozpadu używanych do wybielania preparatów mogą być szkodliwe dla płodu. Nikt oczywiście nie bada tego na kobietach ciężarnych. Sprawdzono jednak, że tlen będący efektem rozpadu nadtlenku wodoru czy nadtlenku karbamidu, może uszkadzać DNA. Nie zaleca się również używania past z zawartością wyżej wymienionych substancji w domu. Ponadto, wybielanie nie jest zabiegiem ratującym życie i będącym absolutnie niezbędnym w trakcie ciąży, dlatego można je spokojnie odroczyć lub wykonać przed planowaną ciążą.

Czy kobieta w ciąży może zacząć nosić aparat ortodontyczny?
Nie ma przeciwwskazań do noszenia aparatu ortodontycznego samego w sobie. Należy jednak pamiętać, że do zaplanowania leczenia ortodontycznego konieczne jest wykonanie kilku badań radiologicznych. Lepiej zatem zaplanować leczenie ortodontyczne przed ciążą. Pobieranie wycisków, jak już wcześniej wspomniałam, też może być mało przyjemne, jeżeli przyszłej mamie towarzyszą mdłości. Co ważne, nosząc aparat należy szczególnie dużo uwagi poświęcić higienie. Aparat ortodontyczny sprzyja retencji płytki nazębnej, a opuchnięte i krwawiące dziąsła dodatkowo utrudniają oczyszczanie zębów.

Jak często podczas ciąży kobiety powinny chodzić na wizyty kontrolne? Czy są jakieś wskazania?
Tak jak wspomniałam wcześniej, zalecałabym – o ile to oczywiście możliwe - wyleczyć zęby i choroby przyzębia przed planowaną ciążą. Jeżeli nic nas nie niepokoi, zachęcam do pojawiania się na wizytach kontrolnych przynajmniej raz na trymestr. Jeżeli stomatologa cokolwiek zaniepokoi, to istnieje duże prawdopodobieństwo, że wyłapie problem we wczesnym etapie i zadecyduje, czy leczenie należy wdrożyć niezwłocznie czy też można je odroczyć, a jeśli tak, to na jaki okres.

W którym miesiącu życia płodowego zaczynają się rozwijać zęby dziecka?
W 4 tygodniu życia płodowego u zarodka powstaje listewka zębowa. Z listewki zębowej pierwotnej tworzą się zawiązki zębów mlecznych. Z listewki zębowej wtórnej powstają zawiązki zębów stałych, z wyjątkiem zębów pierwszych trzonowych, które rozwijają się ok 16-17 tygodnia życia płodowego. Jako pierwsze powstają zawiązki zębów przednich w żuchwie, następnie po 1-2 dniach w szczęce.
W 7 tygodniu życia płodowego na listewce zębowej pierwotnej powstaje 20 zgrubień, dając początek 20 zębom mlecznym. W listewce zębowej wtórnej między 24 a 30 tygodniem życia płodowego powstają zgrubienia dające początek zębom siecznym, kłom, przedtrzonowcom. Ząb drugi trzonowy rozwija się w 6 miesiącu życia dziecka, trzeci w 5 roku. Mineralizacja zębów mlecznych rozpoczyna się od siekaczy przyśrodkowych górnych w 4 miesiącu życia płodowego. Mineralizacja zębów stałych rozpoczyna się od zębów pierwszych trzonowych w szczęce w okresie okołoporodowym.

Co ma szczególny wpływ na to, czy zęby dziecka będą zdrowe?
Wapń niezbędny do prawidłowego rozwoju dziecka jest wychwytywany z jelit matki. Dlatego tak ważne jest, aby dbać o prawidłową dietę bogatą w wapń i witaminy. Szczególnie ważne są witaminy D i K. Witamina D zwiększa wchłanianie wapnia i fosforu z jelit, wspiera mineralizację kości i zębów oraz zapobiega powstawaniu chorób, w tym krzywicy i osteoporozy. Witamina K pomaga, aby wyłapany z jelit wapń trafił w odpowiednie miejsce tj. do zębów i kości. Odpowiedni poziom witaminy D trudno jest zapewnić samą dietą. Jej głównym źródłem jest synteza w skórze pod wpływem promieni słonecznych. Niestety w Polsce przez kilka miesięcy w roku nie ma odpowiedniego nasłonecznienia, aby zagwarantować syntezę właściwej ilości witaminy D. 90% dorosłych i dzieci w Polsce cierpi na jej niedobór. Warto zbadać poziom metabolitów witaminy D3 i rozważyć jej suplementacje. Prawidłowy jej poziom dla osoby dorosłej to 30-80 ng/ml.
Witamina K1 występuje w warzywach zielonych, takich jak jarmuż, rukola, szpinak czy botwina. Witamina K2 występuje w produktach kiszonych, ponieważ pod wpływem kiszenia bakterie zmieniają witaminę K1 na K2. Nabiał jest najlepszym źródłem wapnia, witamin B2 i B12 oraz białka. Dieta w ciąży powinna być dobrze zbilansowana. Jeżeli dieta przyszłej mamy jest bogata w cukry, słodkie napoje i przetworzoną żywność, zęby dziecka mogą być słabsze już na początku ich rozwoju.

Uśmiech Zdrowia Gabinet Stomatologiczny
ul. Łowicka 23 lok. 1, Warszawa
22 646 02 59, 602 52 32 52